Nama Lengkap*Email* Identitas Diri*Masukkan Nomer Kartu Tanda Penduduk / Surat Izin Mengemudi / PasporTempat & Tanggal Lahir*Format yang di tentukan **DD/MM/YYYYAlamat Lengkap*Kota/Provinsi/Kode Pos/KebangsaanNo Telp*No.Telp yang dapat dihubungin * Terkoneksi dengan Whatsapp Jenis Kelamin*MaleFemaleNama Bank*BCAMandiriBRIBNIOtherCabang Bank*No Rekening*Atas Nama Pemilik Rekening*Pilihan Toko ( Toko USS/USUPSO Terdekat di Kota Anda) **CIBINONG CITY MALLPLAZA KALIBATACIPUTRA MALLRUKO BOGORRUKO DEPOKHARTONOJOGJA CITY MALLSOLO SQUAREJAVA SUPERMALLGALAXY MALLMALL OLYMPIC GARDENPANAKUKANG MALLTRANS STUDIO MALLMALL PHINISI POINTBIG MALLEWALK BALIKPAPANCITIMALL SAMPITCITIMALL KAPUASOptional : Untuk Koordinasi Pengiriman/Pengambilan Barang Terdekat dari ResellerUpload foto Kartu Tanda Penduduk (KTP)*Accepted file types: jpg, png, gif.* Upload foto berformat jpg,png,gif rekomdendasi maksimum file upload 2MBReferensi*Informasi mengenai Reseller USS di dapat dari siapa?Ketentuan Kondisi** Saya Setuju*Dengan ini menyatakan setuju untuk bergabung menjadi Reseller USS dengan mengikuti peraturan yang telah ditentukan* Diproses mengikuti jam kantor ** Jika dalam 2 bulan kedepan terdaftar dan jika tidak ada transaksi maka akan diahlihkan ke member reguler***PhoneThis field is for validation purposes and should be left unchanged. This iframe contains the logic required to handle Ajax powered Gravity Forms.
